Les fractures de l’extrémité inférieure du radius constituent l’une des blessures les plus fréquentes en traumatologie. Si la consolidation osseuse se déroule souvent sans encombre, de nombreux patients développent des complications à distance. Ils consultent ainsi quelques mois après le traumatisme initial pour des douleurs localisées sur le versant ulnaire du poignet.

Cette présentation clinique de la Société d’Orthopédie de l’Ouest propose une approche globale et structurée. Elle guide le praticien de la première consultation jusqu’à la décision opératoire.

Ce qu’il faut retenir

  • Un bilan radiographique bilatéral et comparatif est indispensable : il permet de mesurer précisément la variance radio-ulnaire et de détecter un éventuel index positif consécutif à un raccourcissement du radius.
  • L’arthroscanner demeure l’examen de choix : cette imagerie surpasse l’IRM en matière de sensibilité pour évaluer l’état cartilagineux et détecter les lésions complexes du ligament triangulaire.
  • La stratégie thérapeutique dépend de l’état cartilagineux : face à une articulation saine, des interventions conservatrices ou de raccourcissement sont privilégiées, tandis qu’une arthrose avérée impose des chirurgies de résection ou d’arthrodèse.

Étiologies et biomécanique des douleurs ulnaires

Le côté ulnaire du poignet subit de fortes contraintes lors des traumatismes du radius. Une fracture n’est jamais un événement isolé.

L’énergie du choc traverse l’ensemble du poignet et lèse souvent les structures périphériques. De plus, une réduction imparfaite du radius modifie la congruence articulaire.

Si le radius se consolide en position raccourcie, l’ulna devient proportionnellement trop long. On observe alors une modification de l’index radio-ulnaire distal.

Normalement, l’ulna est légèrement plus court que le radius, définissant un index négatif. Un déplacement radial engendre un index positif.

Ce changement biomécanique augmente massivement les forces de pression sur le versant interne. Plusieurs pathologies peuvent alors expliquer la persistance des douleurs : les cales vicieuses du radius, les lésions du ligament triangulaire, les atteintes cartilagineuses ou encore la non-consolidation de la styloïde ulnaire.

L’examen clinique précis du poignet

Le diagnostic repose d’abord sur une écoute attentive des symptômes du patient. Le motif principal de consultation est la douleur.

Cette douleur peut être de nature mécanique ou inflammatoire. Le clinicien recherche également une perte de mobilité ou une baisse de la force de préhension.

Des claquements douloureux sont parfois signalés lors des mouvements de rotation. Pour orienter l’examen, le praticien peut analyser les radiographies initiales avant de palper le patient.

L’articulation radio-ulnaire distale est facile à repérer sur la face dorsale. Une pression directe ou un test de compression latérale réveille la douleur en cas d’atteinte.

Le conflit ulno-carpien se manifeste par des douleurs lors de l’inclinaison ulnaire du poignet. Le test de compression dynamique associe une extension maximale à des mouvements de pronosupination.

Le ligament triangulaire, ou complexe fibrocartilagineux triangulaire, fait l’objet d’une attention particulière. Le médecin palpe son faisceau dorsal juste en aval de la tête de l’ulna.

L’insertion fovéale se teste plus en avant, au niveau de la fossette. C’est le signe de la sonnette de Fovéa.

Une instabilité majeure se traduit par le signe de la touche de piano. La tête de l’ulna fait saillie en arrière et s’enfonce sous la pression du doigt.

Le ballottement de la radio-ulnaire distale confirme cette laxité. Le médecin fixe le radius et mobilise l’ulna dans un mouvement de tiroir antéro-postérieur.

Ce test doit impérativement s’effectuer dans trois positions : en pronation, en supination et en position neutre. Cette rigueur permet de tester les différents faisceaux ligamentaires qui ne se tendent pas de la même manière.

Enfin, le ler test permet de rechercher un ressaut douloureux. Le clinicien déplace le poignet d’une hyperextension vers une hyperflexion tout en maintenant une inclinaison ulnaire.

Les examens complémentaires indispensables

Les radiographies standards constituent la première étape obligatoire du bilan. Elles doivent être réalisées de manière bilatérale et comparative.

Cette comparaison est essentielle pour connaître l’anatomie de départ du patient. Elle permet de mesurer précisément la variance radio-ulnaire distale.

L’arthroscanner s’impose comme l’examen de référence absolue pour cette région. Il étudie avec une grande finesse les lésions du ligament triangulaire.

Il met aussi en évidence les chondropathies sur les surfaces articulaires. Ces atteintes du cartilage vont lourdement peser sur les choix chirurgicaux futurs.

En cas de conflit chronique, l’arthroscanner révèle des géodes sous-chondrales caractéristiques. Ces cavités se forment principalement au sein du lunatum.

L’échographie apporte une aide précieuse grâce à son caractère dynamique. Elle s’avère idéale pour analyser le comportement des tendons.

On l’utilise notamment pour suspecter une pathologie ou une instabilité de l’extenseur ulnaire du carpe. L’IRM montre quant à elle un œdème intra-osseux précoce dans le lunatum.

Néanmoins, sa sensibilité pour l’étude fine des ligaments reste inférieure à celle de l’arthroscanner.

Le conflit ulno-carpien et ses options chirurgicales

Le traitement débute systématiquement par une prise en charge médicale. Elle associe une infiltration de corticoïdes, le port d’une attelle de repos et une rééducation proprioceptive.

En cas d’échec, une solution chirurgicale doit être envisagée. Le choix de la technique dépend de l’importance de l’index positif et de l’état du cartilage.

L’ostéotomie accourcissante de l’ulna est privilégiée en l’absence d’arthrose. C’est une section osseuse réalisée au niveau de la diaphyse.

Le chirurgien réalise un trait oblique pour augmenter la surface de contact et optimiser la consolidation. Des guides de coupe modernes permettent d’appliquer une compression efficace.

Les données récentes montrent un taux de consolidation de quatre-vingt-seize pour cent à trois mois. Le niveau de satisfaction des patients atteint près de quatre-vingt-sept pour cent.

L’ostéotomie de Chomtet offre une alternative intéressante. Elle consiste en un raccourcissement au niveau de la métaphyse distale.

Cette zone étant plus vascularisée, le risque de retard de consolidation est théoriquement diminué. Elle permet aussi d’utiliser un matériel de fixation plus petit et moins irritant.

La procédure de Wafer constitue une option moins invasive sous arthroscopie. Elle consiste en une résection partielle de la tête de l’ulna à travers une perforation du ligament triangulaire.

Le chirurgien utilise une fraise motorisée en effectuant des mouvements de rotation. Cette méthode donne d’excellents résultats si la variance est inférieure à trois millimètres et si l’articulation demeure stable.

Lorsque l’arthrose a déjà détruit l’articulation radio-ulnaire distale, d’autres interventions s’imposent : l’opération de Darrach ou l’intervention de Sauvé-Kapandji.

La technique de Darrach repose sur la résection pure et simple de la tête de l’ulna. Elle soulage durablement les douleurs mais expose à une perte de force ou à une instabilité du moignon osseux.

L’intervention de Sauvé-Kapandji combine une arthrodèse de la radio-ulnaire distale et une résection d’un segment de l’ulna juste au-dessus. Cette double action préserve la pronosupination tout en supprimant les zones de friction douloureuse.

Les lésions du complexe fibrocartilagineux triangulaire

Le ligament triangulaire est le pivot de la stabilité interne du poignet. La localisation exacte de sa lésion dicte la conduite à tenir.

La classification d’Atzei est fondamentale pour orienter la stratégie thérapeutique. Elle évalue la laxité et guide le geste sous arthroscopie.

L’exploration arthroscopique permet de réaliser le test du trampoline pour le faisceau périphérique. Le chirurgien recherche aussi un signe du crochet pour dépister une désinsertion fovéale.

Les lésions centrales bénéficient généralement d’un simple débridement ou nettoyage. Les déchirures périphériques peuvent être suturées par des techniques de dedans en dehors ou entièrement internes.

Les atteintes fovéales altèrent gravement la stabilité du poignet. Leur réparation implique une réinsertion directe sur une ancre osseuse.

Si le ligament est trop abîmé et non réparable, des reconstructions à ciel ouvert deviennent nécessaires. La rééducation proprioceptive conserve une place majeure dans les suites opératoires.

Pathologies des parties molles et diagnostics différentiels

Toutes les douleurs ulnaires ne proviennent pas des os ou des ligaments principaux. Les structures tendineuses et nerveuses méritent un examen approfondi.

La tendinite de l’extenseur ulnaire du carpe est fréquemment rencontrée. Ce tendon joue un rôle crucial dans la stabilisation dynamique du poignet.

Le patient présente une douleur inflammatoire le long du trajet tendineux. L’extension contre résistance s’avère particulièrement douloureuse.

En cas de rupture du rétinaculum, le tendon devient instable. Il produit un claquement visible et audible lors des mouvements de rotation.

Le traitement médical initial repose sur le repos, les anti-inflammatoires et une orthèse nocturne. Si la gêne persiste, une stabilisation chirurgicale est réalisée.

La technique consiste à utiliser un lambeau du rétinaculum pour maintenir le tendon dans sa coulisse. La tendinite du fléchisseur ulnaire du carpe est plus rare et correspond souvent à une anthésite.

Le nerf ulnaire peut également subir une irritation au niveau du canal de Guillon. Ce phénomène fait suite à l’œdème post-traumatique ou à une immobilisation prolongée.

Le piège diagnostique réside parfois dans les lésions des ligaments intrinsèques. Ces atteintes se voient rarement aux examens d’imagerie.

Elles provoquent des douleurs persistantes pendant plusieurs mois. Heureusement, elles finissent par guérir spontanément avec le temps.

Enfin, d’autres causes plus rares doivent être évoquées : des calcifications locales, des fractures non consolidées du triquetrum ou un conflit lié à une vis chirurgicale mal positionnée.

Conclusion et arbre décisionnel

La prise en charge des douleurs ulnaires chroniques exige une méthodologie rigoureuse. L’arbre décisionnel débute toujours par l’analyse de l’index radio-ulnaire distal.

Si cet index est normal, le praticien teste la stabilité du ligament triangulaire. Une lésion confirmée par arthroscanner justifie une réparation spécialisée.

Si l’index est pathologique et positif, l’état du cartilage guide la suite. Une articulation arthrosique oriente vers une procédure de Darrach ou de Sauvé-Kapandji.

Face à un cartilage sain, la hauteur du décalage dicte la technique. Un décalage modéré permet une intervention de Wafer, tandis qu’un décalage important impose une ostéotomie de raccourcissement.

La discussion entre experts rappelle que modifier l’ulna reste un compromis. L’idéal théorique demeure la correction directe du radius si le cal vicieux est majeur.